膝前痛的診斷和治療

一   解剖與生物力學

膝前痛相關解剖結構主要包括股骨滑車、髕骨及其表面軟骨、股四頭肌腱，髂脛束、髕骨支持帶、髕腱、髕下脂肪墊、髕周滑膜及滑囊和關節囊組織。

髕骨是人體最大的籽骨，其存在提示伸膝裝置在膝關節運動中承載了巨大負荷。作為伸膝裝置的滑輪結構，髕骨使伸膝裝置進一步遠離股骨和脛骨接觸點，延長路伸膝裝置的力臂，使其更加有力。

同時也將股四頭肌的力量匯集與髕骨，并由髕腱傳導伸膝力量。

在軀體運動過程中，會產生0.5--25倍于體重的負荷作用于髕骨，因而即使髕股力線、髕股匹配或髕周軟組織平衡上出現細微的問題，也容易在髕股關節和髕周產生膝前痛。

二   病   因

膝前痛的常見原因

1. 膝前急、慢性損傷。

2. 髕股關節剝脫性骨軟骨炎。

3. 滑囊炎。

4. 滑膜皺襞綜合征。

5. 髕下脂肪墊撞擊征。

6. 高位髕骨、低位髕骨。

滑膜皺襞綜合征：由于創傷、慢性刺激、疤痕化等原因，造成膝關節周圍的滑膜皺襞異常增大或肥厚所引起的臨床癥狀。

髕下脂肪墊撞擊綜合征：是急慢性勞損所導致的無菌性炎癥，引起脂肪墊增生、水腫，脂肪墊在脛股關節前方或髕股關節下方的夾擠和撞擊下出現一系列癥狀。

高位髕骨：髕骨相對于股骨滑車的位置過高，其癥狀產生的原因為在高位髕骨中屈曲狀態時，股四頭肌不能充分和股骨髁接觸，這樣導致髕骨關節面上壓力增大。長期的壓力增大會在較早的時期即產生髕骨軟骨面的相對磨損，進一步的磨損會導致包括進行性加重的活動是疼痛，膝關節活動范圍受限等髕骨關節面功能障礙。

三 體格檢查

1  浮髕試驗

可以確定患者膝關節是否有較多關節積液。患者患側膝關節伸直，放松股四頭肌，檢查者雙手圍攏髕上囊，使關節液積聚于髕骨后方；伸一手示指輕壓髕骨有浮動感，松開手指則髕骨又浮起即為陽性。

膝前結構對位、對線、負荷改變以及肌力和軟組織張力失均衡可以誘發不同程度膝前痛。鄰近膝關節的病變也可能引起膝前痛，髖關節疾病如股骨頭壞死、股骨頭骨骺滑脫等長以膝前痛為首發癥狀，踝關節及足部病變如扁平足和足內、外翻也會影響膝關節負荷而產生膝前痛。

2 積液誘發試驗

患者平臥伸膝，檢查者一手平壓膝關節外側，將積液擠壓回內側，可以看到關節內側飽滿或膨出，提示關節內有中等量積液。

3 磨髕試驗

檢查者按壓患者髕骨并使其上下錯動，并令患者屈伸膝關節，髕骨下有粗糙摩擦感即為陽性。患者一般有明顯疼痛感，提示可能有髕股關節軟骨損傷。

4 壓髕試驗

患者仰臥，檢查者左手握拳墊于腘窩后方，右手掌垂直按壓髕骨，如果出現髕下疼痛，考慮為髕骨軟骨損傷或滑膜皺襞綜合征。

5 抗阻伸膝試驗

患者上半身坐起，屈膝90°，檢查者雙手以中等力量從前向后推脛骨對抗患者伸膝；或將一前臂放在患膝后方，另一手在足踝給予阻力，讓患者由完全屈曲逐漸抗阻力伸直。在伸膝過程中，根據疼痛部位或膝軟無力的角度判斷是否有髕前軟組織損傷、髕腱炎等。

6  膝前壓痛

膝關節周圍如髕腱起止點、股四頭肌腱止點、鵝足腱等部位的壓痛結合MRI檢查可以明確相應的腱止點炎。

7  膝前包塊

膝關節前方凸起常提示髕前滑囊炎；外上方凸起提示二分髕骨；髕腱前方凸起為髕下滑囊炎；脛骨結節質硬腫脹提示脛骨結節骨軟骨炎；髕腱兩側膝眼凸起提示關節積液較多或脂肪墊卡壓綜合征。

四  影像學檢查

X線檢查在膝前痛的診斷中具有重要作用，如判斷髕骨高位或低位，并可判斷髕骨軟骨損傷情況，對二分髕骨、脛骨結節骨軟骨炎具有確定性診斷價值。

MRI檢查，對于肌腱炎、滑膜皺襞綜合征、滑囊炎、髕骨軟骨損傷的判斷較為敏感。

B超檢查對滑囊炎、肌腱炎具有快速、準確的診斷價值。

五  治療原則

1 減輕負重

2 改變生活方式和運動習慣，減少登山、上下樓梯，下蹲、跳躍等增加膝關節前負荷的運動。改為騎自行車、游泳等運動。

3 休息和冰敷。

4 口服非甾體抗炎藥。

5 康復訓練

6 沖擊波理療

通過局部應力刺激激活局部組織，提高局部疼痛閾值并減少P物質產生；還可通過改變細胞膜通透性以加快局部代謝分解產物的清除與吸收和產生促血管生長因子等作用。

7 PRP注射

PRP是自體全血經離心后得到的血小板濃縮物。PRP中含有大量生長因子及蛋白質，可能對膝前軟骨急、慢性損傷有一定的修復作用，并可改善肌腱炎、滑囊炎局部慢性炎癥反應。

8 手術治療

適應證 

1）急性軟骨損傷

2）髕股關節剝脫性骨軟骨炎

3）非手術治療無效的頑固性腱止點炎

4）滑囊炎

5）滑膜皺襞綜合征

6）髕下脂肪墊卡壓綜合征。

禁忌證

血管栓塞、膝關節或手術入路

皮膚活動期感染等。

手術方法

關節鏡手術

微創開放式手術

----注：資料來源現代骨科運動醫學